2024-03-27 09:54

“严重缺乏”:丰盛湾助产士在妇女死产后被发现侵犯患者权利,弯曲杆菌感染


一名助产士的病人感染弯曲杆菌,后来失去了她的孩子,她被发现在多个情况下侵犯了病人的权利。

这名助产士的失误包括没有及时将产妇转到产科医生那里进行超声波检查,以及在婴儿死产后为产妇提供很少的精神或身体保健。

前丰盛湾地区卫生局(现为Te Whatu Ora)也被认定违反了病人权利守则,因为它没有将检测结果适当地告知该妇女的助产士。

根据健康和残疾事务副专员罗斯·沃尔今天公布的一项决定,关于丰盛湾助产士的证据存在争议,而沃尔的目标是她对病人的记录和一般护理不足。

该决定称,这名被称为A女士的女子在怀孕31周时搬到了丰盛湾,以便离家人更近。她被转移到当地一名助产士B女士的看护下。

这名妇女在到达该地区时,她的前助产士告诉她需要进一步的超声波扫描,她说她一再要求她的新助产士预约。

助产士告诉HDC,大约一周半后,她传真了一份手写的超声波推荐给Whakatāne医院。助产士和医院都无法提供发送或接收的文件或证据。

在所谓的转诊处理之前,该妇女被送到医院的急诊科,患有呕吐、脱水和手臂和腿部刺痛。

这名妇女当天早些时候见过她的助产士,她向急诊科提供了一封由助产士写的信,概述了她的健康问题。

在进行了血液、尿液和粪便测试后,该女子在第一次就诊后约三小时出院。在访问期间,她没有看到产科医生或被带到产妇病房。医务人员认为问题是传染性腹泻和腕管综合症。

三天后,粪便化验结果显示该女子患有弯曲杆菌性肠胃炎。结果没有告诉助产士,但记录显示医院确认他们已经把结果发给了这名妇女的全科医生。同样的记录表明,这名妇女目前没有全科医生。

三天后,这位妇女见到了她的助产士。助产士将婴儿的动作记录为活跃,尽管没有记录显示患者的急诊科表现被讨论过。

这名妇女提出了没有预约产科医生进行进一步扫描的问题。这名助产士说,她已经联系了医院询问此事,但被告知系统中没有这名妇女的记录。

医院告诉HDC他们没有这一天接生婆打来电话的记录。

在接下来的几天里,助产士打了一封推荐信,亲手送到了医院。第二天,医院几乎立即处理了转诊。那个女人要在十天内见到。

这次约会最终没有达成。转诊一周后,这位女士的子宫内膜破裂。第二天她生下了一个死胎。

三天后,这名妇女出院了,她说助产士参加了婴儿的tangi,并在一周后拜访了她,但再也没有回来检查她。

助产士的记录说,她产后去了六次,但她告诉HDC,其中有三到四次产妇不在家,或者没有应门。

侵犯患者权利的护理- HDC

副局长罗斯·沃尔(Rose Wall)发现,助产士未能提供足够和及时的护理,以确保这名妇女去看产科医生。她发现,在各种可能性的平衡下,最初的手写推荐传真从未发出。

虽然接受当地的卫生系统给助产士带来了困难,但“(助产士)知道这个系统,在这种情况下,她有责任主动跟进。”

谈到产后护理,沃尔“非常挑剔”。在所谓的六次家访中,没有记录或记录。

“鉴于(助产士)不同的回忆和缺乏文件支持她对事件的说法,我更倾向于a女士的证据。我认为更有可能的是只有一次产后探视,而不是六次。”

最后,沃尔批评了助产士的记录保存,在她的决定中写道,文件“严重缺乏”。这名助产士被认定违反了《病人权利法典》的两项规定。

她建议助产士写一封道歉信,向HDC更新她所接受的培训,并对前三个月进行审计,以确保所有沟通都有充分的记录。

助产委员会先前命令助产士参加一项能力计划。

当谈到丰盛湾DHB(现在的蒂胡图奥拉)时,沃尔说她担心医院在得知弯曲杆菌感染后没有通知这位妇女的助产士,也没有安排产科医生预约。Whatu Ora被认定违反了患者权利准则。

他们还建议向这名妇女写一封道歉信,并对助产士等外部提供者的沟通和获取临床记录进行审查。